梗阻性肾病,打遍出科学考察试都即使

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急进性腹股沟疝(rapidly progressive
glomerulonephritis , 简称
CRUISERPGN),是一组病情发展急骤,由血尿、蛋白尿赶快发展为无尿或少尿的浮躁肾功能衰退的急性肾小球肾炎。临床上,急进性急性肾小球肾炎的肾效能能够举行性恶化【平常三个月内肾小球有效滤过率下落八分之四上述】,常于数周或数月内发展至终末期肾作用衰退。在病理上,急进性腹股沟疝表现为广大新月体形成,故又称为“新月体性急性膀胱炎”(crescentic
glomerulonephritis ,CGN)。

原标题:C3肾小球病的确诊流程图和甄别诊断中央

是一组以肾炎综合征起病的肾小球疾病。肾炎综合征的临床表现包含:血尿,蛋白尿,胸腔积液,风肿。血尿是基底膜破坏所致,自然也会陪伴蛋白尿。肾炎与肾病最大的例外在肾炎有早搏和血尿,而肾病多无,那是因为肾炎是一组炎性疾病(中性粒,红肿热痛),炎症改变毛细血管通透性,红细胞可渗出,同时炎症造成炎性渗出,肾小管中渗透压感受器感受渗透压进步,球-管平衡打破,导致重吸收大于肾小球滤过,水钠潴留,那是导致心肌梗塞的多少个至关心珍视要原因。

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◆  病因

C3肾小球病是多年来新命名的疾病诊断名称,包罗致密物沉积病(DDD)和C3前列腺增生(C3GN),发病机制重点是由于遗传性和(或)获得性因素促成循环中的补体旁路途径至极激活,补体C3不辍活化裂解,其代谢产物沉积于肾小球而发病。

浮躁急性肾小球肾炎:

听说

临床中,将急进性肾下垂分为原发性的和继发性的。继发性急进性肾炎的原发病因显然,常见病因如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、iga肾病、Wegener肉芽肿、肺出血—肾炎综合征、膜性肾病、淋巴瘤等。

① 、C3肾小球病的临床表现

大红肾。血流扩充(炎症),体量增大(炎症,肿了)。

了然好「狼疮肾炎(Lupus
nephritis,LN)」,就能够打遍免疫性科、肾男科、普内科出科学考察都不怕了(尽管作者照旧吓得全身发抖╮( ̄▽ ̄””)╭)。那是因为,肾是系统性红癣(SLE)最常见的靶器官损害,而且欧洲人群狼疮肾病发生率(诊断时为
21%~65%,全病程中为 百分之四十~82%)比黄人高 [1];假诺给拥有 SLE
患者进行肾活体组织检查,会发现受累率大概是 百分百
[2],其重要性尝鼎一脔!后天就来跟作者一起读书 LN
的出科学考察重点内容(特点、分型、肾活体协会检查指征)吧!

原发性的急进性尿瘘,其病因不明明。多数患儿有上呼吸道前驱感染病史,个中少数是卓绝群伦的链幽门寄生菌感染、病毒性呼吸系统感染,另一些化学毒物如各样烃化学物理、青霉胺D、利福平等亦大概为本病的病因。有治疗调查商讨,免疫遗传因素大概与本病产生关于。以下重点介绍原发性急进性附睾炎。

1. 肾脏表现

是继发于呼吸道感染(多为a组b型溶血性链螺旋菌感染,抗“o”滴度上涨)后的免疫性反应所致,首要导致毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生。诱发循环免疫性复合物,原位免疫性复合物形成(驼峰状沉积)和c3补体活化(血清c3低沉,c3沉积,8周内恢复符合规律,自个儿好)。有早晚的隐身期期(1-3周)。

一、LN 的特点

◆  发病机制

大概拥有DDD及C3GN伤者均显示为蛋白尿和(或)血尿。蛋白尿程度不等,可达肾病范畴。在起病时可有差别程度的肾功效伤害,肾功能恶化的进程也不及。少数景况下,伤者可呈现为新月体肾炎。

治疗

医疗特点

梗阻性肾病,打遍出科学考察试都即使。原发性急进性前列腺增生(又名
特发性新月体肾结石),依据其发病机制:抗肾小球基底膜抗体的冲积、肾小球免疫性复合物的沉积、中性粒细胞和中性粒细胞包浆抗体(ANCA)自个儿功效以及细胞的免疫性介导机制将其分成三系列型:

2. 血清学及遗传学表现

休息限盐抗感染,依照肾成效决定是不是限制甲状腺素。预测后果较好,可是因为毛细血管基底膜破坏苏醒时间长,所以血尿和蛋清尿可至1年后才消失。

最普遍的临床表现:蛋白尿。(去翻翻 LN
病者的尿常规,印象就能更深刻啦)

I型 :抗肾小球基底膜(GBM)抗体型。约占三分一。伤者的GBM有线性免疫性球蛋白沉积(IgG为主),可造成严重的病理进程,急忙爆发CGN。

C3肾小球病人伤者中,常可检查和测试出补体旁路途径成分或旁路路线调节因子非常。DDD中54%-79%及C3GN中4/10-57%病员C3水平下落,且多为持续性下跌。十分八的DDD伤者及十分之四-5/10的C3GN病人的血
中可检查和测试到C3肾炎因子(C3NeF)。

急进性肾炎

特征性的病理特点

II型:免疫性复合物型。约占3/10。病人的血清免疫性复合物呈阴性,肾小球毛细血管襻和系膜区有颗粒样免疫性球蛋白沉积(IgG
、IgM为主),本型与抗体抗体形成的巡回免疫性复合物和原位免疫性复合物有关。在本国以此型多见。

有色金属商量所究发现,在年龄当先肆拾十岁的C3肾小球病人病者中,单克隆免疫性球蛋白的检出率增添;当中IgGκ最广大,其次为IgGλ,IgMλ、IgAλ或双仿制较少见。

大白肾(中期时)

二〇一〇 年 SLE
分类标准的确诊标准(可于主页回复「SLE标准」查看)除了「满意上述 4
条标准」以外,还有一条是「肾活体协会检查申明为狼疮性肾炎且抗核抗体或抗双链 DNA
抗体阴性」,那那里的「肾活体协会检查注明为狼疮性肾炎」是什么样看头呢?

III型:无或微量免疫性球蛋白沉积型(个中7/10—8/10为小血管炎性肾炎或称为ANCA阴性肾炎)。约占百分之三十三。病变见于未有免疫性沉积的肾小球毛细血管襻,其多有明显的局灶节段性坏死和多形核白细胞渗出。病者血清中常见ANCA,可识别中性粒细胞膜表面的蛋清酶,使中性粒细胞激活;可造成人中学性粒细胞酶活性扩展、介导细胞的免疫性反应等。此外,此型病人肾小球和肾间质内有大批量的单核巨噬细胞和T淋巴细胞浸润,导致蛋白尿的产生和肾协会损伤的发出、发展。

3. 肾外表现

因二分一上述的肾小球囊腔内有恢宏细胞坏死堆积,光镜下类似新月而得名。后期形成细小新月体(那时囊内压多大吗?无穷大,根本无法滤过。那就是急进性腹股沟疝肾衰严重的原故)。分多个型。也可有上呼吸道感染病史。

1). 沉积物以 IgG 为主,并包蕴 IgA、IgM、C3 和
C1q——「满堂亮」免疫性荧光现象;

◆ 病理改变

大多数DDD病者可伴有视视网膜黄斑变性,表现为带有补体成分的物质在视网膜色素上皮细胞和Bruch膜之间沉积形成疣状物,但黄斑变性的水准与肾脏病变活动相关性相当小。某些DDD病者合并获得性部分脂肪营养不良,表现为面部、上半部分肉体皮下脂肪丢失,与补体旁路介导的脂肪组织损伤相关,可早于DDD数年出现。

I型:抗GBM(肾小球基底膜)抗体型,有原位免疫性复合物形成,C3激活,并线性沉积。此型因抗GBM抗体形成,而肾小球基底膜与肺泡基膜有抗体交叉性,因而抗体攻击肺泡基膜,造成Goodpasture综合征。后果严重。首要采取强化血浆置换疗法(飞快删除抗GBM抗体)。甲泼尼龙(抗炎,免疫性抑制)和环磷酰胺(杀灭B细胞,免疫性抑制,缩短糖皮质激素用量,防止长期大量施用糖皮质激素带来的一文山会海副作用)联合治疗。

「满堂亮」是「全部都亮」而不是「哪儿都亮」的情致。不过「哪个地方都亮」也是 LN 的表征,请接着往下看。

   

贰 、C3肾小球病的病理特点

II型:免疫性复合物型,有轮回免疫性复合物形成,与局地本人免疫性疾病有关,激活补体,血清C1遍落,与IgG以颗粒状沉积。甲泼尼龙+环磷酰胺。

② 肾小球内同时有系膜、内皮下和上皮下区域的免疫性复合物(Immune
complex,IC)沉积;

从上述的发病机制能够见到,急进性精囊结石病变后,其病理损伤部位可提到到肾小球毛细血管内皮细胞、肾间质细胞、系膜细胞、肾小管上皮细胞:

DDD伤者特征性传播疾病理改变为电子显微镜下在肾小球基底膜致密层可见均质飘带状电子致密物沉积,电子显微镜是确诊DDD的金标准。免疫性荧光下可知C3沿毛细血管壁、Bowman氏囊壁及肾小管基底膜沉积,免疫球蛋白中性(neuter gender)或很微量沉积。光镜表现多种,1/4-半数突显为MPGN样改变,其他可表现为系膜增生性胆石症(4%)、新月体性腹股沟疝(18%)、毛细血管内增生性阴茎结核(12%)或肾小球硬化。

III型:ANCA型,少免疫性复合物型。与ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)相关,那一个抗体与血管炎相关。治疗上:强化血浆置换(去除ANCA),甲泼尼龙+环磷酰胺。

③ 肾小球外 IC 沉积:肾小管基底膜、肾间质和血管;

一些或任何肾小球囊腔Nene皮细胞和系膜细胞增生、免疫性球蛋白沉积、多形核白细胞及巨噬细胞渗出,这几个细胞和微小成分集聚而形成两层以上的细胞层,细胞层围绕和压迫肾小球毛细血管襻,从而形成新月体。在新月体形成的长河中,抗GBM抗体、免疫性复合物介导的免疫性反应和多形核白细胞及巨噬细胞的浸润,引发GBM穿孔、断裂。肾小球内皮细胞和肾小球基底膜分离、基底膜断裂、硫胺素性沉积及系膜机制溶解或增生,为急进性阴茎结核的特征性传播疾病理改变。

C3GN病者肾脏免疫性荧光检查表现为以C3为主的、在系膜区伴或不伴毛细血管壁沉积,免疫性球蛋白
性或很微量沉积。光镜表现二种,能够是MPGN、轻微病变、弥漫增生性输尿管炎、新月体性产褥感染等,慢性传播疾病变如慢性心包炎、肾小球硬化、间质纤维化等较DDD常见。电子显微镜下可发未来系膜区和(或)内皮下、上皮下电子致密物沉积,极少意况下可知GBM内电子致密物,但不似DDD样的明细的电子致密物,而是呈现更分散,更不规则。

I,III型有抗体直接攻击肾小球血管,造成小小素样坏死。

④ 肾小球内皮细胞中存在管网状包括体(如图墨彩虹色箭头)。

◆ 临床表现

除上述表现外,在DDD和C3GN伤者肾协会电子显微镜下均可知到上皮下驼峰样物质沉积的显示,与链幽门螺杆菌感染后阴囊癌表现类似,那些驼峰的意义及其与感染的涉嫌仍不了然,应结合治疗特点区分。

上述两病都有上呼吸系统感染病史,以慢性肾炎综合征起病,鉴定识别关键在于肌酐。血清肌酐大于442貌似表达急进性肾炎,100-200常为慢性肾炎。且慢性肾炎多为孺子。

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三 、诊断及鉴定区别诊断主旨

慢性肾炎:

图形源于:UpToDate

急进性胆石症在肾病中是一种久违的病魔,约占2%。本病好发于青年和晚年多个顶峰。小孩子爆发急进性尿道炎的百分比将更小,其发病多为链螺菌感染后肾炎引发,男女发病比例为1:2。可知,小孩子男性病者爆发急进性梗阻性肾病的比例是老大小的。

1. 诊断

肾体积缩短

二、LN 的分型

本病的病者在发病前多有上感症状,其一身的症状较重,如疲乏无力、食欲

对于C3肾小球病的确诊,需满意下列3点:

病理类型多样,早先时期有肾小球硬化,尿蛋白在1-3g/d。起病带下可有可无。血尿不分明,但平时有心厥导致的靶器官损害。治疗上主宰病毒性心肌炎(肌酐大于264小心运用ACEI)。减弱蛋白尿。

先是,狼疮肾炎分 6 型,请将如下 6 型的名字倒背如流:

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2
3
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>>
>>|


由于其取名来源于病理形态学表现,因此诊断注重肾活体组织检查检查,尤其是免疫性荧光和电镜对诊断是必需的;

无症状性血尿和(或)蛋白尿

I 型 系膜微小病变


C3肾小球病是出于补体旁路途径很是激活而患有,因此应该找到引起补体旁路途径格外激活的临床证据;

仅有血尿和(或)蛋白尿,而无早搏/目赤等。

II 型 系膜增生性


从治疗特点来看,病情常持续存在或频仍变色,补体C3水平日持续下降,肾移植后不难复发。

III 型 局灶性

为防止误诊、漏诊,二〇一一年在国际肾脏病组织和肾脏病理组织的团组织下,来自肾脏疾病、补体商讨及肾脏病理等多领域的专家们在大不列颠及北爱尔兰联合王国浦项科技共同起草了以下共同的认识:对于肾小球以C3沉积为主(C3免疫性荧光强度较其余免疫性分子荧光强度≥++)的患儿可先诊断为“以C3沉积为主的急性肾结石”,在那之中C3
肾小球病的末尾确诊需求整合光镜、免疫性病理、电子显微镜和诊疗意况来一起作出(见下图)。

IV 型 弥漫性

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V 型 膜性

图1 肾小球以C3
沉积为主的疾病诊断流程

VI 型 严重硬化性

威尼斯赌场网址,看病上如察觉病者血清C3下滑而C4平常、合并视网膜黄斑变性或获得性部分脂肪营养不良则提示或许为DDD。DDD伤者肾协会在电子显微镜下有特征性的展现,即肾小球基底膜致密层强嗜锇性、缎带样电子致密物沉积。若肾活体组织检查免疫性荧光检查以C3沉积为主、免疫性球蛋白中性(neuter gender)或很微量沉积,电子显微镜排除DDD后可考虑C3GN的诊断。更要紧的是摸索补体旁路途径调节格外的切切实实机制,如检查和测试C3NeF、H因子基因背景及其抗体、B因子自己抗体及免疫性固定蛋白电泳等。

要铭记在心那 6 型其实并容易,关键在于驾驭每一个名字背后的意义。

2. 识别诊断

首先步:明白头和尾。

C3肾小球病的诊断依赖病艺术学、补体旁路途径激活至极的证据及其病程迁延、易反复变色的医治特点。C3肾小球病临床表现首要特色是程度不等的蛋清尿和(或)血尿,无特异性,多数病者血清补体C3下降而C4符合规律,并且患儿肾组织免疫性荧光以C3沉积为主,这几个特征可以援助除了这一个之外一些临床表现相似的病痛,如IgA肾病、狼疮肾炎、冷球蛋白血症肾损害等。但有点肾小球疾病尤其是链螺菌感染后胆石症,与C3GN在临床表现、病理形态及补体激活方式等地点尤其相像,应注意鉴定区别。别的,部分伴单克隆免疫性球蛋白血症病人可能误诊为C3GN,应加以区别。

  • 头 – I
    型,约等于「没事儿!」,临床大概没有肾脏受损的凭证,仅在肾活体组织检查时会发现系膜区一丁点儿免疫性复合物(Immune
    Complex,IC)沉积。
  • 尾 – VI 型,「终末期!」,> 9/10的肾小球已硬化,临床为终末期肾病的变现;无论一开首为哪型,若持续实行,都可演化为
    VI 型。

➤ 链幽门寄生菌感染后阴囊癌

其次步:领悟中间 4 型的质和量的区分

马链球菌感染后输尿管炎是发展中华夏族民共和国家小孩子慢性肾炎的最常见原因,也足见于成年人。起病前常有A组β溶血性中间耶尔森菌感染史,如上感、皮肤脓疱疮等,潜伏期一般1-3周。临床常表现为慢性肾炎综合征,补体C3骤降。典型的肾脏病理表现可在光镜下显现毛细血管内增生性肾功能衰减,免疫性荧光常有明亮的C3沉积伴或不伴IgG沉积,电镜下可知较多“驼峰”样物质在上皮下沉积。链异养菌感染后胆石症临床病程常呈自限性,补体C3品位多在8-12
周当然苏醒,预测后果较好。对于病情贻误不愈甚至进行至终末期肾病、补体持续降低的病者,应警惕C3
肾小球病。

质 – II/III/IV 型和 V 型有着本质的区分,那是因为前 3 者的 IC
沉积地点与膝下的通通两样:

➤ 副白喉幽门螺杆菌感染相关性阴囊癌

  • II/III/IV 型 IC 重要沉积在 GBM
    近端,即系膜和内皮下,导致炎症细胞浸润、引起增生性传播疾病变,临床表现首要为血尿、蛋白尿和肌酐进步;
  • V 型的 IC 首要沉积在 GBM
    远端,即上皮下,导致基底膜呈弥漫性增厚,贫乏炎症细胞浸润,引起膜性肾病,临床表现首要为肾病综合征。

中间耶尔森菌感染相关性肾功能衰减多见于中年老年年伤者,与感染后肾炎差别,变异链螺旋菌(银樱草黄咽峡炎杀螟杆菌常见)感染相关性梗阻性肾病与感染同时发生,感染部位一般为肌肤、软协会、心脏、内置导管、高血压等。上呼吸感染平时不是雏白利沙门菌感染相关性肾炎的病因。临床可呈现为血尿、不相同档次的蛋清尿及肾效能不全。多数病者伴有低补体血症,肾脏病理表现为以C3
为主或同时与IgA或IgG共同沉积于肾脏,光镜多展现为毛细血管内增生或渗出性传播疾病变。大多数病员随着感染灶的删除,肾脏疾病得以减轻,但与链幽门螺杆菌感染后肾炎相比较,肾脏病的前瞻较差。与C3肾小球病鉴定分别要点在于,C3肾小球肾病中补体C3常持续下降,而大肠幽门螺杆菌感染有关肾炎伤者C3品位下滑常是一时半刻的,随感染的决定及病情的好转C3水准能够苏醒符合规律。

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➤ “假性”C3肾小球病

  • 量 – II、III、IV 型之间(尤其是 III 和 IV 之间)最重庆大学是量的界别:

近来的研商简报,有一对显示为膜增生性肾炎伴有单克隆免疫性球蛋白血症的病人,应用常规免疫性荧光染色发现唯有C3沉积而诊断为C3肾小球病,随后使用石蜡切片经链霉蛋白水解酶消化后,再行免疫性荧光检查发现肾小球上有单克隆免疫性球蛋白沉积。提示这几个病者不要真正的C3肾小球病,实际工作中,应注意鉴定分别。

➤ C4肾小球病

  • 光镜下,II 型系膜增生性的 IC
    首要沉积在系膜区(顾名思义),炎症反应轻,而 III 和 IV
    在系膜区和微血管袢内皮下区都可知IC,炎症反应强,肾小球细胞多量充实、白细胞浸润。可是事实上电子显微镜下(即更细致观察时),
    II 型也能够见到内皮下 IC 的冲积。可知,光镜下 IC
    沉积地方的出入主要由「量」引起,且量的区分引起炎症反应强度的差别。
  • III 和 IV
    型的临床表现和病理表现都颇相似,全靠「数数」来分化:光镜下,受累肾小球
    < 二分一 即为 III型,> 五成 即为 IV 型。

C4肾小球病是近期报导的另一种补体介导致病的肾小球病,包罗C4精心沉积病及C4产褥感染,近年来只有数例广播发表。C4肾小球病的命名源点与C3肾小球病类似,在病者肾组织免疫性荧光检查中窥见唯有C4d沉积,无或仅有微量免疫性球蛋白沉积。C4致密物沉积病表现为免疫性荧光C4d沿肾小球基底膜沉积、电子显微镜下发现大批量嗜锇电子致密物在内皮下沉积;C4输尿管结石表现为免疫性荧光C4d在系膜区沉积、电子显微镜下电子致密物在系膜区沉积,而肾小球基底膜内少有沉积。C4肾小球病的光镜表现以系膜增生性或膜增生性肾炎为主。发病机制或者与补体凝集素途径过度激活相关。因病例罕见,对该类病症的认识还在更为探索中。其临床表现无特异性,光镜表现与
C3肾小球病有相似之处,在实际工作中应留神辨别。

其三步:再来一型一型梯次加强回想呢!

出自:林琼真, 刘刚.
C3肾小球病——诊断与识别诊断. 临床肾脏病杂志. 2018;18 (7):
388-393.归来天涯论坛,查看越多

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主编:

再以一张图总计一下各型 LN 的免疫性复合物沉积特点:

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底图来源:《八年制病经济学》,人民卫生版

文字表达 by 我

第四步:明白「增生性」与「活动 vs 慢性」

肾穿的指标除了诊断,还有区别增生性
LN(III、IV、Ⅴ+III、Ⅴ+IⅤ)与非增生性LN(II),以及判断活动期依然慢性期,用于引导治疗。

活动性和悠悠指数是对 LN 分类的增加补充,对不相同的病变按照 0~3 计分。

  1. 活动性指数病变:细胞增生性病变,类脂样坏死/核碎裂,细胞性新月体,白细胞浸润,透明血栓,肾间质炎症。
  2. 迟迟指数病变:肾小球硬化,纤维性新月体,肾小管萎缩,间质纤维化。

须臾间很难都记住,不超过实际在种种品种都有道理,精晓着纪念就能够了!

依此还可将 III 型和 IV 型分为活动性或缓慢亚型,如下:

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三 、LN 的肾穿活体协会检查指证

问题一:哪些初治 SLE 病者需肾活体组织检查呢?

  1. 平日来说,除非禁忌,大约全部 SLE 肾脏受累者均应活体组织检查。
  • 肾脏受累的征象包蕴:蛋白尿(>0.5g/d)、血尿、管型尿或肌酐进步。那样看来,唯有I 型 LN 病者不须要肾穿。
  • 然则实操中,无肾功用至极者,不常规行肾穿。
  1. 若该病人诊断不明,可依靠肾活体协会检查诊断 SLE(前文已提及 二零零六 年 SLE
    分类标准)
  • 是因为肾小球本质是微血管,反应了微血管的病变,由此为了看是还是不是有微血管病变时也可举行肾活体组织检查。

题目二:何时须要再行肾活检呢?

至于那点,尚未达到规定的标准共同的认识,所以笔者暂不追究,简单总括如下:

1.
症状及检察结果爆发变更,可能退而复现(蕴含尿蛋白、血尿、肌酐上升等)。也正是说,出现了说不定要改成治疗的临床表现。

*
膜性肾伤者蛋白尿复发不须求再活体社团检查,因为太常见,那样的患儿一般依旧膜性肾病,活体协会检查结果平日不会变动治疗。

  1. 多疑存在其余 SLE 外的肾脏病。

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明日就复习到那边,祝大家别的考试都贯虱穿杨!

参考文献

1.Systematic review of the epidemiology
of systemic lupus erythematosus in the Asia-Pacific region: prevalence,
incidence, clinical features, and mortality. Arthritis Care Res
(Hoboken). 2012 Feb;64(2):159-68. doi: 10.1002/acr.20683.

2.《八年制外科学》第壹版,
人卫出版社.

3.《八年制病教育学》第壹版,
人卫出版社.

  1. UpToDate. 狼疮性肾炎的肾活体组织检查指征.
    二〇一六-10-06.

  2. UpToDate.
    系统性白屑风病人肾脏疾病的诊断及分型. 二〇一四-03-24.

*文中图片除评释来源外均为笔者原创或出自正版图库。

*回复「狼疮肾炎」「LN」可查看本文。

作者:闲闲闲兔

审阅:巴黎协和式飞机医院 风湿免疫性科 刘金晶主要医治医生

编辑:闲闲闲兔归来新浪,查看愈来愈多

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